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医眼看法,探索破解医疗资源短缺

据《办法》的规定,北京多点执业的医师“应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册”,相较以前的有关规定,“由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明”一条被删除。这被看做北京的医师“大体上”可以不经过原注册单位的同意而进行多点执业。 业内人士介绍,知名医院的医生利用节假日及休息时间到民营医疗机构行医非常普遍,他们事先并不会和原单位打招呼,就是为规避多点执业须经过原单位同意这一条,这种司空见惯的行为在业内被称为“走穴”。现在,《办法》取消了多点执业医生须经原单位同意这一条,对多点执业的医疗机构数量也不再设立上限,有业内人士认为,此举或让存在多年、有庞大市场需求的“走穴”现象合法化。

业内人士指出,卫生管理部门放开医生多点执业,给缺乏优质医疗资源的民营医院带来了活力,但难免触动公立医院“大佬”的利益。

虽然目前对于医生兼职已经解禁,但是多数医生仍旧选择违规“走穴”。其原因也很简单,一是医生的第一执业地点不支持,二是医生害怕影响其晋升、考核、奖励和竞聘上岗等。另外,多点执业注册难、手续麻烦也是影响医生寻求正途的原因。

此外,重庆日前亦开始试水多点执业。根据重庆市人大常委会新闻发布会上公布的 《重庆市医疗机构管理条例》,重庆市已开始允许符合条件的医师多点执业,意味着具备优良医疗技能的专家也可到小诊所坐堂,当地市民不需要到大医院也可享受到较高水平的诊疗服务。$pager$

只有改革医疗人员编制问题,让医生成为自由执业者,垄断才能破除,真正的市场竞争才能形成,医患矛盾才能合理缓和。

多点执业新政遇三大拦路虎

5.如手术导致严重后果,如严重残疾或死亡,如果手术医生存在不负责任的情节,可能构成“医疗事故罪”,而面临负担刑事责任。

多点执业能否从根源上解决医疗市场资源流动不畅的问题?

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半月谈记者调查发现,目前,医生多点执业政策在实施中遇到了三大困难。一是大部分公立医院并不认可多点执业政策。湖南省政协委员、湘雅三医院党委书记罗爱静认为,公立医院的医生工作压力大,任务繁重,时间支配紧张。多点执业政策并没有对公立医院采取相应的政策鼓励和支持,反而增加了医院的管理难度,这让公立医院对这项政策并不买账。

《事业单位工作人员处分暂行规定》(人力资源社会保障部令第18号)

在垄断的具体手段上,今年全国“两会 ”期间,蔡江南曾对《每日经济新闻》记者表示,目前,政府行政部门还通过七个工具来实现对医疗资源的行政化垄断:准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保。

从今年8月1日起实行的《北京市医师多点执业管理办法较原来的多点执业管理规定有了较大突破。医生到其他医疗机构行医可以不再经原工作单位的同意,这使北京在多点执业方面成为国内省级行政单位中步伐迈得最大的一个。 不过,北京市的多点执业新规虽然在国内率先向前迈出了一步,但是北京市卫计委对此却持低调甚至缄默的态度,表示该政策在对外宣传上“只发文、不解释”。有业内人士认为,《办法》的推进还面临诸多需要落实的因素,而多点执业并非解决医疗资源流动的最终之道,只有仿效欧美,让医生自由执业,医疗市场矛盾的局面才能最终改观。据了解,对于这次《办法》的出台,北京市卫计委采取了低调的态度。

罗爱静说,医生作为“单位人”,是公立医院赖以生存的根本。公立医院承担了医生的薪资、社保、住房公积金等所有问题,因此不愿意自己养着的医生花精力去别的地方执业。

2010年患者朱某在如皋市某诊所治疗面肌痉挛,彭医生为患者实施星状神经节封闭阻滞治疗,治疗后患者突发呼吸困难,后抢救无效死亡。经尸体解剖认定患者死于过敏性休克,经鉴定为一级医疗事故。由于彭医生无正当行政管理手续许可在非执业单位行医,2011年如皋市卫生局以“涉嫌医疗事故罪”为由,将案卷移送如皋市公安局立案侦查。

多地试水多点执业

虽然北京的多点执业新规较以前迈出了一大步,但是相当多医疗界人士认为,经过《办法》“松绑”的医生仍然会被现行医疗体制“捆住”。《办法》虽然出台,但是医生如想多点执业仍然面对重重压力,其结果就是和以前的局面一样:大牌的大夫有身价,即使原单位不同意也敢多点执业;知名度一般的大夫不敢明目张胆,最终仍只有选择暗中“走穴”。

2015年,湖南省卫计委下发《湖南省医师多点执业实施办法》,在全省范围内全面推开医师多点执业。符合相关资格条件的医师,均可在省内多家医疗机构行医,具备多点执业资格的医师只需向第一执业医疗机构书面报备,在与医院协商一致后即可开展多点执业。

1.医生“走穴”手术可能存在术前评估不足,术中与其他医护人员配合不密切,手术器械不顺手,不熟悉抢救仪器的使用,术后不能密切观察病情,无法及时处理等。有时由于当地医院条件有限、后期医疗、护理水平较差,导致患者围手术期并发症增多,手术效果不佳,可能造成严重后果。

中欧国际工商学院卫生管理与政策研究中心主任蔡江南对 《每日经济新闻》记者表示,长期以来,我国医疗卫生资源还存在短缺、供不应求的状况,因此造成看病难,解决这些问题的可探索途径之一,就是放开医师的多点执业。

北京市卫计委的相关人士回应,全员上医责险是顺应国家政策要求。根据7月11日国家卫计委等五部委联合印发的《关于加强医疗责任保险工作的意见》,要求到2015年底前,全国三级公立医院都必须参保医疗责任险,而二级公立医院参保比例也应当达到90%以上。

蔡医生说:“如果按规定跟医务部备案,说要去外面给人家做手术,一旦传到医院领导或者是科室领导的耳朵里,绝对整死你,所以大家都是偷偷地做。”

4.不仅参与手术过程,谨慎进行术前评估和术后观察对于降低风险极其重要。

对此,蔡江南建议,一部分医生,特别是专科医生和住院医生,可以继续作为医院雇员;而多数医生,特别是全科医生和基层工作的医生,应当成为自由职业者,他们可以单独开业,也可以组成诊所或医疗集团;还有一些医生可以同时具备两种身份,既是医院的雇员,同时一部分时间在自己的诊所工作。

其次,建立风险分担机制。罗爱静认为,医生多点执业一旦发生医疗纠纷,其责任划分、风险承担是盲区。而目前商业保险对医生个人的执业保险没有明确的险种支持,因此,卫生部门应研究出台医生多点执业风险分担机制,让医生多点执业没有后顾之忧。

4.第一执业地点医疗机构为公立医院的医师,在其他医疗机构执业过程中出现违规违纪情形的,当事医疗机构可通报第一执业地点医疗机构,由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照《事业单位工作人员处分暂行规定》等进行处分。

今年上半年,在国务院释放将从宏观政策层面推动医师多点执业的信号后,多地相继出现试水动作,以解决医疗市场资源流动不畅的问题。

三是完善医生多点执业监管,严查医生违规走穴行为,建立多点执业医师准入制度,同时将公立医院医生对口支援基层纳入多点执业范畴,让医疗资源下沉基层更有活力。

国家卫生计生委、国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药局和中国保监会联合印发《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》

以浙江省为例,该省卫计委于10月24日在其官网上发布了 《浙江省医师多点执业实施办法 》,提出很多具体条款,引发业界关注。记者从该省卫计委获悉,浙江省多点执业的拟定思路是,将探索副主任医师以上职称、重点或紧缺专业医技人员的自由执业,即符合条件的医师可在浙江省任何一所医疗机构执业,且无需办理医师多点执业手续。

如何改进现有的多点执业政策?当务之急是建立第一执业单位的利益共享机制,让医生有底气跟单位提出多点执业的要求。罗爱静建议,改革医疗收入制度,使医院和医务人员多点执业的收入合理化,通过实行激励制度,促进多点执业医生的收入公开化。

医生“走穴”为何放弃“正途”?

“再加上行政部门控制了科研经费和科研项目,同时又将科研成果与职称评定联系在一起,这样便将医生牢牢地捆绑在公立医院的战车上。”蔡江南说,“监管层只要放弃上述行政垄断手段,特别在医院的人事管理上放手,就可以将目前的公立医院转化为社会化的非营利医院,这些医院将成为社会化的资源。”

一位公立医院负责人解释,越来越多民营医院请公立医院的医生走穴行医,这让公立医院的管理者忧虑,一是担心辛苦培养的医生会流失到收入更高、工作环境更好的民营医院去,二是不满医生把本职工作放到一边,去给民营医院“干私活”。

医生“走穴”可能存在哪些风险?

举例来说,事业单位编制是束缚医生这种资源在市场上流动的主要桎梏。它包含一系列相应的福利待遇,特别是退休以后的养老福利待遇,这是医生不愿意离开公立医院的重要原因。

暗地走穴无人问

3.手术导致医疗损害或纠纷时,虽然是由当事医疗机构承担赔偿责任,但当事医疗机构可根据合同或协议向当事医生追偿。

在蔡江南看来,医疗资源的行政化垄断亟须打破,因为这是造成我国医疗卫生领域一系列问题的根源,也是阻碍医改进一步深化的瓶颈。

三是监管难。卫生主管部门只出台了实施细则,没有监管细则和问责机制,对服务价格、利益分配、医生多点执业的注册、培训、分期考核、监管等都存在盲区,很难有效维护医生、医院以及患者的权益。一位医生透露:“走穴过程中发生的医疗纠纷,一般是私了,邀请医生的医院赔一部分钱,走穴的医生赔一部分钱。”

《医师外出会诊管理暂行规定》(中华人民共和国卫生部令第42号)

5519威尼斯官方网站,再以北京为例,记者获悉,从今年8月1日起,北京市已开始实行《北京市医师多点执业管理办法 》,要求北京多点执业的医师“应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册”,此前,“由已注册执业地点的医疗机构出具的同意申请人在其他医疗机构执业的证明”一条被删除。这被看做北京的医师可以不经过原注册单位的同意而进行多点执业,医生到其他医疗机构行医可以不再经原工作单位的同意。

半月谈记者在一些公立医院调研发现,现在很多医生还是热衷于走穴。湖南一家三甲医院的蔡医生向记者透露:“医师多点执业本是一项工作权利,但这项权利并没有得到公立医院的尊重。我们医院暗地走穴的不少,敢跟医院说的却没有。很多医生被一些市级医院请过去做高难度手术,比如肿瘤手术、介入手术等,一般跑场费至少是7000元以上,教授的跑场费至少是1万元以上,但这些事跟自己所在的医院说不得,都只能暗地里做。”

医生在执业地点行医往往对环境熟悉,与助手、麻醉师、护士等工作人员合作有一定默契,熟悉抢救仪器、抢救流程。并且由于术者参与术前检查、术前讨论、术后观察,患者围手术期风险较低。而医生“走穴”手术仅参与手术部分,可能存在以下问题:

蔡江南介绍,当前我国存在两个层次的医疗资源行政化垄断。第一个层次的行政化垄断表现为,政府行政部门直接控制了两万多家医院中的三分之二;第二个层次的行政化垄断表现为,医院控制了所有重要的医疗资源,从而将医院、医生、药品和检查这四个重要的医疗资源捆绑在一起,同时隶属于一个所有者主体。

利益共享、风险分担、完善监管

2.当事医生存在违反法律、法规、规章等情形,如果导致严重后果,卫生计生行政部门及有关部门可依法依规处理,有可能做出暂停执业活动或吊销执业证书的处罚。

记者获悉,目前已有北京 、黑龙江 、重庆和浙江等地出台多点执业针对性细则,或已送审相关细则并将面世。近日,浙江省推出了正在征求意见的多点执业细则,其放开尺度相对较大。

二是医生对基层的医疗帮扶等没有纳入多点执业范畴,不能名正言顺地收取多点执业诊疗费,影响医院和医生的积极性。罗爱静指出,现有政策和法律无法对医生多点执业提供有效保障,反而会对医生自身职务、职称晋升造成影响,医生更愿意选择有高额回报的走穴行医。

1.选择具有一定条件的医疗机构作为执业地点,并按规定办理多点执业注册手续。

今年初,国务院总理李克强在部署2014年 “深化医药卫生体制改革重点工作”时明确将“落实医师多点执业政策”。此后,多地走上试水之路。

近年来,北京、广东、湖南等地先后推行医生多点执业政策,缓解当前医疗资源分配不均,让患者就近得到高质量的诊疗。半月谈记者调查发现,受到公立医院抵制、医生缺少积极性、监管陷入盲区等因素影响,多点执业政策在基层遇冷,而游走在法律灰色地带的医生“走穴”生意红火。

部分医生为了增加收入会与高达十余家医院进行合作,打着“飞的”到处手术,实际上其中潜藏着巨大的风险。

还须打破医疗资源垄断

3.参加医疗集团或医疗联合体,在其组成医疗机构间自由执业,是未来的发展方向。

因此,医师到其他医院兼职可以申请办理多点执业,而未经注册、备案的“走穴”目前还是不符合相关规定的。需要注意的是,医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作,参与实施基本和重大公共卫生服务项目不属于多点执业;医师外出会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定执行。没有注册/备案的多点执业或会诊,而又非特殊情况的外出诊疗行为是违规的。

医生都希望能在保障安全的条件下自由“走穴”,可参考以下建议:

医生“走穴”如何能保障安全?

参考文献:

《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国主席令第5号)

由于《执业医师法》规定医生只能在其注册的医疗机构进行执业活动,因此2005年前医生“走穴”都是偷偷摸摸的。为了抑制医生走穴的乱象,2005年卫生部出台《医师外出会诊管理暂行规定》,明确规定医生外出会诊,医院和医院之间的会诊要有书面申请,医生应该经过所在医院同意并登记备案后,才能出诊;未经所在医疗机构批准,医生不得擅自外出会诊。2015年卫计委《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》推出,规定医师多点执业实行注册管理,将医生“走穴”合法化提上了日程。

多点执业逐步推行,医生“走穴”是否违反相关规定?

“走穴”是20世纪80年代演艺界出现的新名词。据《现代汉语词典》解释,“走穴”是指“演员为了捞外快而私自外出演出”。所谓医生“走穴”,就是指医生利用休息时间兼职其他医疗机构的临时聘用。我国医疗资源配置严重不均匀,大医院掌握着大量优秀医生和资源,而中小医院能开展的诊疗项目有限。为了促进医院发展,留住病人,一些中小医院会力邀大医院医生“走穴”,冒险开展超能力范围的手术。医生“走穴”能使基层医院的病人获得更好的救治;基层医院借助大医院专家教授的知名度能提升技术水平和名气;而“走穴”医生也能从中获得不菲的利益。随着多点执业的逐步推行,“走穴”逐步合法化,但其中风险仍旧不能小觑。

案例回顾:

2.与合作医院签订合同或协议,明确权利和义务,特别要对发生医疗损害或纠纷后的处理进行约定。

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