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江西省社会保险基金行政监督暂行办法,医保药

前一阵,因为发现有不少人在社保定点药店买保健品刷社保卡,为更好的进行社保基金的管理,人社厅采取了一些措施。近日,江西省出台了《江西省社会保险基金行政监督暂行办法》,开始对于以药易物这种行为进行了严格监管。

自国家医保局下发“开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”的通知后,竟然还有医保药店公然违法。就在19日,法制日报消息称,记者多方采访发现,目前一些地方仍然存在使用医保卡购买日用品、保健品等行为。

发文单位:贵州省贵阳市人民政府

发文单位:贵州省

社会保险基金要纳入财政专户

这是在玩火,挑战“超级医保局”的底线,小心禁售非药品真就一刀切了!

文  号:贵阳市人民政府令第21号

文  号:黔府办发[2002]0111号

社会保险基金要专款专用,禁止定点服务机构利用社保卡以药易物。江西省出台了《江西省社会保险基金行政监督暂行办法》,此办法中,对于定点医疗机构、定点零售药店等社会保险定点服务机构不得利用社会保障卡串换药品、以药易物,直接或者变相销售食品、营养保健品、医疗器械等行为,做出了相应的惩罚规定。

医保药店日用品都要下架

发布日期:2014-10-15

发布日期:2002-12-31

建立社会保险基金账户定期对账制度

12月18日,在落实自治区开展打击骗取医保基金专项活动中,新疆乌市1246家定点医保药店主动撤出米、面、油及部分日杂商品,并表态,今后市民不能再使用社保卡在药店刷卡购买医保部门核准范围外的非药品。

执行日期:2014-12-1

执行日期:2003-4-1

据医药招商网获悉,社会保险基金要开始纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何部门、单位和个人不得挤占、挪用,不得用于平衡财政预算。相关机构所需工作经费不得从社会保险基金中列支或提取。经办机构与财政部门要相互及时传递有关凭证。任何组织或个人不得通过虚构劳动关系,伪造、变造个人身份证明、档案、社会保险记录等相关材料,提供或出具虚假证明材料、鉴定意见或其他手段骗取或协助他人骗取社会保险参保资格和骗取社会保险待遇。

这也是国家医保局下发“开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知”后,第一个主动撤出非药品的地区。

贵阳市城镇职工基本医疗保险办法

生效日期:1900-1-1

用人单位不缴纳社保处三倍以下罚款

上个月21日,国家医保局召开新闻发布会,部署在全国范围内开展专项行动自查“回头看”工作,建立“零容忍”机制,一同下发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》 。

《贵阳市城镇职工基本医疗保险办法》已经2014年9月28日市人民政府常务会议审议通过,现予公布,自2014年12月1日起施行。

  第一章总则

该《办法》中还要求,如果用人单位有不依法参保,少报、瞒报缴费基数和人数以及其他不依法履行参保、缴费义务的行为,将进行批评教育,责令限期改正,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,处欠缴纳数额一倍以上三倍以下的罚款。《办法》明确指出,定点医疗机构、定点零售药店等社会保险定点服务机构不得利用社会保障卡,采用串换药品、以药易物等手段,直接或者变相销售食品、营养保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等。除此之外,也不能出现未经批准擅自提高收费标准、擅立收费项目;过度检查、过度治疗、滥用治疗药品、开大处方等行为。

至此,河南信阳成为国家医保局下发文件后,首个要求下架非药品的地区。

市长 刘文新

  第一条根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和有关法律、法规,结合我省实际,制定本办法。

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12月3日,河南信阳社会医疗保险中心下发文件,要求辖区定点药店从2019年元月1日起,将食品、日用品等商品全部下架,如不能达到要求,信阳市社会医疗保险中心从2019元月起不再与之签订《服务协议》。

2014年10月15日

  第二条本办法适用于贵阳市行政区域内的下列单位(以下称用人单位)及其职工和退休人员(以下称参保人员):

另外,医保药店除要下架非药品外,该文件还强调了四点:第一,从正规渠道进药,明码标价,账目清晰;第二,提供24小时刷卡售药服务;第三,明确个人账户支付范围,禁止重症慢性病患者串换药品;第四,承担门诊重症慢性病定点的药店,要完善重症慢性病人购药档案。

贵阳市城镇职工基本医疗保险办法

  (一)省级国家行政机关;

多地监管部门要求禁售非药品

第一章总则

  (二)列入参照试行国家公务员管理制度的省级党群机关,省人大、省政协机关,省级各民主党派和工商联机关,以及参照和依照试行国家公务员管理制度的其他省级单位;

当然,下架非药品大势所趋,已有多地明文规定,医保药店禁止摆放销售非药品。

第一条为了保障城镇职工和退休人员患病时得到基本医疗,享受医疗保险待遇,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》及省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  (三)省高级人民法院、省人民检察院;

7月18日,人民网消息称,大连市刚刚下发了《关于加强医疗保险定点零售药店管理工作的通知》,明确要求从2018年8月1日起,医保定点药店禁止摆放、销售食品、化妆品、生活用品等商品。

第二条本办法适用于本市行政区域内的城镇用人单位,包括企业、事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(以下简称参保人员)。

  (四)各类别实施公务员管理制度、参照和依照试行国家公务员管理制度的中央在黔单位;

且医保参保人在医保定点药店购买具有国食健字号、卫食健字号的保健品时,不允许使用医保卡个人账户支付。

第三条市社会保险行政部门是本市城镇职工基本医疗保险的主管部门,负责本市基本医疗保险的管理和监督检查。区(市、县)社会保险行政部门负责所属单位的基本医疗保险管理。

  (五)中央和省级其他事业单位。

同时,要求市内医保定点药店经营范围,仅限于《药品经营许可证》规定的经营范围和具有食药监械字号、药管械字号的医疗器械,具有卫消字号的消杀药品、计生用品以及具有国食健字号、卫食健字号的保健品。

社会保险行政部门所属的社会保险经办机构具体承办医疗保险工作,接受同级社会保险行政部门的监督检查和业务指导。

  在贵阳市行政区域外的上述单位及其参保人员,按属地原则参加当地的基本医疗保险。

7月10日,固原市发布了《关于进一步规范协议零售药店医疗保险服务管理有关问题的通知》,要求符合规定经营范围的药品、器械及其他用品,均可在协议药店内摆放。超过经营范围摆放其他商品的不纳入协议管理,已纳入的应予退出。

财政、卫生计生、食品药品监督、审计、价格等部门按照各自的职责,协同做好城镇职工基本医疗保险管理工作。

  第三条用人单位职工基本医疗保险水平应与财政和参保人员个人的承受能力相适应,并随经济发展作相应调整。

7月6日,据克拉玛依日报报道,从7月1日起,我市医保定点零售药店禁止在营业场所内摆放和销售日用百货、化妆品、食品等非医药相关商品,若违反规定将暂停其医保服务协议。

第四条基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合,基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。建立医、患、保三方有效的制约机制,因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

  第四条基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金(以下称统筹基金)和个人帐户组成,并按照以收定支、收支平衡的原则,分别核算。

5月22日,惠州市社会保险基金管理局发布了《关于加强社保定点零售药店管理的通告》,要求全市各社保定点药店必须严格履行《惠州市基本医疗保险定点零售药店服务协议》,一律不能摆放、销售日用品、生活用品、食品等不在社会基本医疗保险定点机构经营范围之内的物品。

第五条本市在实行基本医疗保险的基础上,建立大额医疗费用补助制度。

  第五条省劳动和社会保障、财政、卫生、药品监督、物价、审计等行政部门按照各自职责,协同组织本办法的实施工作。

医保药店新一波整治已至

第二章基本医疗保险登记和缴费申报

  省社会保险经办机构具体承办用人单位职工基本医疗保险业务。

国家医保局下发《通知》后,本月15日,国家医保局、财政部又联合印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

第六条用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》规定,持《营业执照》及质量技术监督部门颁发的组织机构代码证书等资料,办理基本医疗保险登记及相关手续:

  第六条在实行基本医疗保险的基础上,实施公务员医疗补助,建立大额医疗救助制度,逐步建立和完善多层次的医疗保障体系。

对于医保药店,鼓励举报五大违法行为:第一盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;第二为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;第三为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;第四为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;第五定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(一)在市及市以上登记纳税的企业,由市社会保险经办机构办理;

  第二章基本医疗保险基金的筹集和征缴

如查证属实,举报人可获最高额度不超过10万元的奖励。且举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,以及竞争机构及其工作人员,可提高奖励标准。

(二)在区(市、县)登记纳税的企业,由区(市、县)社会保险经办机构办理;

  第七条基本医疗保险基金的来源:用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费、基本医疗保险基金的利息及滞纳金、其他应纳入基本医疗保险基金的资金。

针对即将到来的检查或同行的举报,以下几点值得注意。

(三)已参加市或区(市、县)基本养老保险的,到登记养老保险的社会保险经办机构办理;

  第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳:

国家医保局下发的《通知》指出,在对定点零售药店的检查中,检查药店的数量为统筹区定点零售药店的5-10%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账,检查是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金等行为。

(四)事业单位、机关、社会团体、民办非企业单位,按隶属关系到同级社会保险经办机构办理。

  (一)用人单位以本单位职工上月工资总额为缴费基数,按75%的比例逐月缴纳;

据悉,在我国45万家零售药店中,定点医保药店约为20万家。按照要求,那至少有数万家医保药店要被检查。

第七条用人单位因下列情形发生变更或依法终止基本医疗保险缴费义务的,应当自变更或终止之日起30日内,到原登记的社会保险经办机构办理变更或注销登记:

  (二)职工以本人上月工资为缴费基数,按2%的比例逐月缴纳。职工个人缴费基数不低于上年度贵阳市职工月平均工资的60%,不高于上年度贵阳市职工月平均工资的300%.

另外,《通知》强调“自查”,这也表示,所有医保药店要根据《通知》指出的重点进行排查,避免遭查处。

(一)破产、撤销、解散;

  “工资”和“工资总额”按照国家统计部门规定的统一口径计算。

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(二)合并、分立;

  第九条新成立单位以省编制、人事、财政部门核定的工资总额为缴费基数,新录用人员以人事部门核定的本人工资为缴费基数。

(三)其他情形。

  第十条用人单位中的停薪留职人员,其基本医疗保险费,以单位缴费基数人均额作为缴费基数,单位缴纳部分和个人缴纳部分,由本人全额逐月缴纳,单位代收代缴。

第八条用人单位在办理基本医疗保险登记后,应当按规定申报缴费,并提供以下资料:

  第十一条用人单位基本医疗保险缴费来源及列支:

(一)经审计认可的财务、会计报表及说明材料;

  (一)省级国家行政机关、参照试行国家公务员管理制度的单位和省高级人民法院、省人民检察院,其基本医疗保险费由省财政在预算中足额安排,并将费用拨给省社会保险经办机构。基本医疗保险费在“行政事业单位医疗经费”中的“社会保障费”科目中列支;

(二)职工工资发放、缴费及退休人员花名册;

  (二)由财政全额拨款的事业单位,其医疗保险费由省财政在有关事业费预算中予以安排,并将费用拨给用人单位,用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;

(三)社会保险经办机构要求提供的有关证件及资料。

  (三)原由财政差额拨款并享受公费医疗的事业单位,其基本医疗保险费由省财政在预算中安排适当补助,并将费用拨给用人单位,用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;

第三章基本医疗保险基金的筹集

  (四)原未享受公费医疗的差额拨款及自收自支的事业单位,其基本医疗保险费由用人单位向省社会保险经办机构缴纳。基本医疗保险费在“事业支出”中的“社会保障费”科目中列支;

第九条用人单位应当按照社会保险行政部门规定的本单位职工工资总额比例缴纳基本医疗保险费,记入基本医疗保险统筹基金。

  (五)在贵阳市行政区域内的中央行政事业单位,其基本医疗保险费按原渠道列支;

职工应当按照社会保险行政部门规定的本人工资比例缴纳基本医疗保险费,记入个人账户。

  第十二条用人单位应按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》规定,持相关资料到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续,核定缴费基数和缴费额。用人单位的缴费基数一般每年核定一次。参保人员医疗保险登记事项发生变更时,同时调整缴费基数和缴费额,自调整次月起执行。

职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。缴费基数和缴费比例按照国家和省相关规定执行。

  第十三条用人单位提供的资料符合规定的,省社会保险经办机构应在10个工作日内完成登记及缴费申报审核手续。

第十条用人单位于每月25日前到所登记的社会保险经办机构按时足额缴纳基本医疗保险费。职工个人应当缴纳的基本医疗保险费,由单位代扣代缴。

  第十四条新成立单位和单位新录用人员,应在单位成立、人员录用之日起30日内,到省社会保险经办机构办理医疗保险登记和缴费申报手续。

用人单位参保人员发生增减变动的,于每月15日前到所登记的社会保险经办机构办理参保人员增减变动手续。

  第十五条用人单位医疗保险登记事项在发生变更或用人单位依法终止的,应当自变更或终止之日起30日内,到省社会保险经办机构办理变更、注销社会保险登记手续。在办理注销登记前,欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。

第十一条基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳:

  第十六条用人单位分立、合并、转制等,欠缴的基本医疗保险费、利息、滞纳金及其他相关费用应当结清。

(一)用人单位以本单位上一年度职工月平均工资总额为缴费基数,按7.5%为职工缴费;

  第十七条每月20日前,由用人单位到省社会保险经办机构办理缴费手续。职工个人应缴纳的基本医疗保险费,由所在单位或有关机构按月从本人工资中代扣代缴。基本医疗保险费不得减免。

(二)职工个人以本人上一年度月平均工资收入为缴费基数,按2%缴费。

  第三章统筹基金和个人帐户

用人单位享受养老金待遇的退休人员,经人力资源和社会保障部门批准的次月起,个人不再缴纳基本医疗保险费。

  第十八条用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费,由省社会保险经办机构分别建立统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户分别核算,不得相互挤占。

无雇工的个体工商户,未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,按照本市现行相关政策缴纳医疗保险费。

  第十九条个人帐户资金,由职工个人缴纳的基本医疗保险费,用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入个人帐户部分,个人帐户资金的利息和其他应纳入个人帐户的资金构成。

随着经济发展,用人单位和职工缴费率,可作相应调整。

  第二十条统筹基金,由用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的剩余部分,统筹基金的利息、滞纳金,财政补助和应纳入统筹基金的其他费用构成。

第十二条用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规的规定,清偿其所欠缴的医疗保险费及其利息,并按原在职职工的缴费基数,为职工缴足不得少于1年的医疗保险费,同时应当按用人单位实际退休人数,以本市上一年度参保退休人员个人年均基本医疗费用为基数预留10年医疗保险费,一次性缴清。

  第二十一条用人单位缴纳的基本医疗保险费,其30%左右划入参保人员个人帐户。具体划入比例为:不满45周岁的按本人月缴费基数的15%划入;45周岁以上按本人月缴费基数的18%划入;退休人员按贵阳市上年度职工月平均工资的4%划入。

第十三条用人单位合并、分立或转让的,其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方承担。

  第二十二条个人帐户资金的所有权归个人,可以结转和依法继承。

第十四条职工月平均工资,按国家统计局规定列入工资总额统计的项目计算。

  第二十三条参保人员工作单位变动,基本医疗保险关系及其个人帐户结余资金随同转移。

用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

  第二十四条基本医疗保险基金当年筹集部分,按银行活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障基金财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第四章基本医疗保险个人账户和统筹基金的建立

  第四章基本医疗保险待遇

第十五条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费,由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人账户和统筹基金。

  第二十五条个人帐户支付范围是:符合基本医疗保险基金支付规定的门(急)诊医疗费用、到定点零售药店购药的费用。

第十六条社会保险经办机构按公民身份证号码和社会保险编码,为参保人员建立个人账户。个人账户归个人所有,不得透支,结余资金可以结转使用和依法继承。个人账户由下列资金构成:

  符合基本医疗保险基金支付规定的统筹基金起付标准(以下简称“起付标准”)以下的住院医疗费用和进入统筹基金支付范围后的个人负担部分,可由个人帐户上年结转资金支付。

(一)职工个人缴纳的基本医疗保险费;

  第二十六条统筹基金支付范围是:符合统筹基金支付规定,超过起付标准、并在统筹基金最高支付限额(含最高支付限额)以内的住院医疗费用和规定病种的门诊医疗费用。

(二)用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户部分;

  第二十七条参保人员发生的诊疗费用中,属于基本医疗保险基金支付费用项目的,由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金支付部分费用项目的,先由个人负担20%,余额由基本医疗保险基金按规定支付;属于基本医疗保险基金不予支付费用项目的,基本医疗保险基金不予支付。

(三)个人账户利息收入。

  第二十八条参保人员使用《贵州省基本医疗保险药品目录(甲类)》的药品,其费用由基本医疗保险基金按规定支付;使用《贵州省基本医疗保险药品目录(乙类)》的药品,其费用先由个人负担20%,余额由基本医疗保险基金按规定支付;使用属于《贵州省基本医疗保险药品目录》之外的药品,其费用,基本医疗保险基金不予支付。

第十七条用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入个人账户。

  第二十九条参保人员门诊医疗费用或购药费用,符合基本医疗保险基金支付规定的,由个人帐户支付;个人帐户不足以支付的,由本人自行负担。

无雇工的个体工商户,未在用人单位参加基本医疗保险非全日制从业人员以及其他灵活就业人员参加职工基本医疗保险的,个人账户划帐比例按照本市相关政策执行。

  第三十条参保人员住院在起付标准以下的费用,由个人帐户上年结转资金支付或由个人自负。起付标准依据医院不同级别定为:三级医院900元、二级医院700元、其他医疗机构500元。退休人员的起付标准按前款标准分别降低200元。

第十八条用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法前条规定划入个人账户外,其余部分用于建立基本医疗保险统筹基金,统筹基金由社会保险经办机构统一调剂使用。

  第三十一条每一保险年度,属于统筹基金支付范围内的参保人员个人累计医疗费,最高支付限额(以下简称封顶线)为贵阳市上年度社会平均工资的四倍。每一保险年度的封顶线,由省劳动和社会保障行政部门会同省财政部门确定后公布。

第十九条个人账户资金主要用于支付定点医疗机构门诊基本医疗费用、住院医疗费用中个人负担的基本医疗费用、在定点零售药店购药的费用。统筹基金主要用于支付住院治疗、特殊病种门诊治疗的基本医疗费用。

  第三十二条每一保险年度,参保人员住院医疗费用超过起付标准至封顶线的部分,个人负担分段累加计算,由个人自负或由个人帐户上年结转资金先予支付,其余由统筹基金支付。

第二十条职工在同一统筹地区内变动工作单位,基本医疗保险关系、个人账户随同转移。调离统筹地区的,基本医疗保险关系随同转移,个人账户资金余额(含利息)随同转移或清退给本人。

  各费用段个人负担比例为:起付标准以上5000元以下部分,个人负担20%;5000元以上10000元以下部分,个人负担15%;10000元以上15000元以下部分,个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分,个人负担5%.

参保人员死亡,由法定继承人与社会保险经办机构进行个人账户清算,个人账户资金余额(含利息)退给法定继承人。

  退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

第五章基本医疗保险待遇

  第三十三条每一保险年度,规定病种的门诊医疗费,先由个人帐户支付。个人帐户不足以支付的,700元以下由个人负担,700元以上5000元以下部分,个人负担20%;5000元以上10000元以下部分,个人负担15%;10000元以上15000元以下部分,个人负担10%;15000元以上封顶线以下部分,个人负担5%.

第二十一条用人单位和职工个人,按月足额缴纳基本医疗保险费后,从缴费的次月起,参保人员按本办法规定享受基本医疗保险待遇。不按时足额缴纳基本医疗保险费的,视为中断缴费。从中断缴费次月起停止由统筹基金支付参保人员医疗费用,停划个人账户资金。个人账户的结余资金可以继续使用。

  退休人员按前款各段个人自负比例的70%负担。

第二十二条参保人员住院治疗(含门诊转住院)或特殊病种门诊治疗设置起付标准。参保人员在一个自然年度内多次普通住院的,支付的起付金额逐次递减,最低不超过起付标准的50%。持特殊病种门诊医疗证的在一个自然年度内只承担一次住院起付金额。

  规定病种暂定为各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。

起付标准的金额根据医院的级别、类别确定。

  第五章医疗服务管理

参保人员在一个自然年度内普通住院治疗(含门诊转住院)或特殊门诊治疗设一次最高支付限额。即发生的医疗费用符合基本医疗保险规定由统筹基金支付的医疗费,累计最高支付限额为15万元。

  第三十四条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。

第二十三条职工在定点医疗机构住院,发生符合基本医疗保险支付规定的医疗费用(不含起付标准),由统筹基金和个人按相应比例承担。

  定点医疗机构和定点零售药店的审查和资格确定,由省劳动和社会保障行政部门会同卫生、药品监督部门审定。

承担的比例根据医院的级别、类别确定。

  省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务,建立结算关系,向社会公布,接受群众监督。

退休人员按职工个人自付比例的50%计算。

  第三十五条参保人员可在省社会保险经办机构确定的定点医疗机构和定点零售药店,自主选择医疗机构就诊或零售药店购药,但购买处方药须持有定点医疗机构的执业医师处方。

第二十四条持特殊病种门诊医疗证的参保人员需要在门诊长期治疗该病种的,由医保基金支付医疗费用。

  第三十六条定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和省制定的基本医疗保险的政策和规定,建立与基本医疗保险管理要求相适应的内部管理制度。定点医疗机构和定点零售药店应将主要医疗服务价格、部分常用药品价格在醒目位置公布,接受社会监督。

第二十五条用人单位和职工个人缴费比例、划入个人账户比例、统筹基金支付的起付标准和最高支付限额以及住院基本医疗费用的个人负担比例,根据本市经济发展和统筹基金收支情况,调整并予以公布。

  第三十七条省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门,依法对定点医疗机构和定点零售药店进行监督管理。

第二十六条参保人员住院治疗或特殊病种门诊治疗,凡使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中﹝乙类目录﹞药品或属《贵州省基本医疗保险诊疗项目费用管理暂行办法》规定由基本医疗保险支付部分的诊疗项目,本人按规定自付后,再纳入基本医疗保险统筹基金给付范围。

  第六章基本医疗保险费用结算

第二十七条参保人员住院期间发生的住院床位费等医疗服务设施费用,执行省规定的支付标准。

  第三十八条省社会保险经办机构对参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用,符合基本医疗保险基金支付规定的,纳入基本医疗保险结算范围按月结算;不符合基本医疗保险基金支付规定的费用,不予支付。

第二十八条参保人员因病情确需转诊住院治疗(不含门诊治疗)的,按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定办理。

  第三十九条参保人员到定点医疗机构、定点零售药店就医、购药,须出示本人医疗保险证卡。

第二十九条参加基本医疗保险的驻外人员和异地定居的退休人员,个人账户资金按年结算发给本人。需住院治疗的,允许在当地定点医疗机构治疗。

  参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的费用,属基本医疗保险基金支付部分,由省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店结算;其余部分,由定点医疗机构、定点零售药店与参保人结算。

第三十条参保人员发生下列情况,其医疗费用不得从统筹基金支付:

  第四十条参保人员出差期间突发疾病,或因病情需要并按有关规定办理了异地转诊转院手续的,其医疗费用由个人或单位垫付。治疗期终结后,由省社会保险经办机构按规定审核报销。

(一)在非定点医疗机构就医的医疗费或在非定点零售药店购药的药费;

  第四十一条异地定居的退休人员,因病发生的医疗费用,由个人或单位垫付。治疗期终结后,由省社会保险经办机构按规定审核报销。

(二)因工(公)负伤、患职业病等发生的医疗费用;

  第七章医疗保险基金的管理

(三)属于生育保险基金支付的;

  第四十二条基本医疗保险基金必须在省财政部门和省劳动和社会保障行政部门共同认定的国有商业银行建立专户,实行收支两条线管理。基本医疗保险基金专款专用,不得挤占和挪用。

(四)参保人员因违法犯罪、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用;

  第四十三条基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金财务会计制度、预决算制度和内部审计制度。统筹基金不足以支付时,由省财政给予补助。

(五)应当由第三人负担的;

  第四十四条医疗补助经费、大额医疗救助基金分别单独建帐管理,专款专用,不得相互挤占和挪用。

(六)应当由公共卫生负担的;

  第四十五条省社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付;省劳动和社会保障行政部门负责对基本医疗保险基金的征缴、支付情况进行监督检查;省财政部门负责基本医疗保险基金的财政专户管理和监督;省审计部门对基本医疗保险基金收支情况进行审计监督。

(七)在境外就医的;

  第四十六条省劳动和社会保障、财政部门对统筹基金的收支情况进行监控和预测分析,对出现的问题及时研究解决,重大情况及时报告省人民政府。

(八)不符合本省基本医疗保险报销范围内的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目的。

  第八章基本医疗保险相关责任

第六章基本医疗费用的结算

  第四十七条用人单位未按规定办理医疗保险登记或未按照规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的,由省劳动和社会保障行政部门按照国务院颁发的《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。

第三十一条参保人员到本市定点医疗机构门诊就诊或住院治疗,凭《社会保障卡》办理就诊或住院手续。住院治疗入院时,应按医院规定交预付金。门诊和住院治疗的基本医疗费用按下列规定进行申报结算:

  第四十八条用人单位及其职工不按时足额缴纳基本医疗保险费的,暂停该单位人员的基本医疗保险待遇,个人帐户结余的资金可继续使用。

(一)门诊基本医疗费用,本人用社保卡与医疗机构记帐结算。《社会保障卡》上个人账户资金不够支付的,由个人用现金补足。个人账户记帐结算的基本医疗费用,由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

  第四十九条参保人员应自觉遵守、严格执行基本医疗保险的有关规定。对违反规定所发生的医疗费用,由用人单位如数追回,并按有关规定进行处理。

(二)特殊病种门诊治疗的基本医疗费用,属个人负担的,本人用《社会保障卡》记帐或用现金与医疗机构结算。属统筹基金负担和个人账户记帐结算的基本医疗费用,由医疗机构按月向社会保险经办机构申报结算。

  第五十条定点医疗机构和定点零售药店应按照基本医疗保险规定,向参保人员提供优质医疗服务。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店,依据有关规定进行处理;情节严重的,取消定点资格。

(三)住院治疗的基本医疗费用,办理出院手续时,属个人负担符合基本医疗保险规定的基本医疗费,本人可用个人账户余额和现金直接与医疗机构结算。属统筹基金负担的基本医疗费用,由医疗机构记帐后,按月向社会保险经办机构申报结算。

  第五十一条省社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店或用人单位、参保人员发生争议,按照国家和省的有关规定处理。

第三十二条经批准转诊住院治疗发生的基本医疗费用,由本人先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据、转院审批手续,到参保所在地的社会保险经办机构审核,按规定结算。

  第五十二条省社会保险经办机构及其工作人员违反有关规定,造成基本医疗保险基金损失的,须如数追回,并按照法律、法规及有关规定处理。

第三十三条驻外人员和异地定居的退休人员,需办理备案手续。办理备案手续后,在备案的定点医疗机构住院治疗发生的基本医疗费用,由本人先垫付,医疗终结,凭出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,到参保地社会保险经办机构审核,按本办法规定结算。

  第九章附则

第三十四条参保人员在国内因探亲、出差等患急性病需要住院治疗的,应当在当地定点医疗机构就医,所发生的基本医疗费用,凭当地医院的出院小结原件、医疗费用清单、有效报销单据,以及用人单位出具的探亲、出差证明或其他相关证明材料,到参保地社会保险经办机构审核结算。其起付标准按本办法规定的同级别医院标准审核执行。

  第五十三条按照《国务院关于颁发<国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法>和<国务院关于工人退休、退职的暂行办法>的通知》(国发〔1978〕104号)文件办理退职手续的人员,比照退休人员适用本办法。

第三十五条参保人员在本市定点零售药店购药,本人用《社会保障卡》与药店记帐结算。《社会保障卡》卡上个人账户资金不够支付的,由本人用现金补足。个人账户记帐结算的药费,由药店按月向社会保险经办机构申报结算。

  第五十四条老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生不纳入基本医疗保险范围,按有关规定执行。

第七章大额医疗费用补助

  第五十五条基本医疗保险服务设施范围和支付标准、诊疗项目、用药目录、转诊转院、定点医疗机构和定点零售药店管理,按照省劳动和社会保障行政部门会同相关部门制定的有关规定执行。

第三十六条参保人员住院超过基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用,由用人单位和参保人员,在缴纳基本医疗保险费的同时缴纳大额医疗补助费。用人单位和参保个人各承担50%,个人缴纳部分统一由用人单位代扣代缴。

  第五十六条本办法所称“以上”包括本数;所称“以下”不包括本数。

第三十七条大额医疗费用补助,实行一年一保。用人单位和参保人员应当在每年1月30日前,足额缴纳全年的大额医疗补助费。

  第五十七条省劳动和社会保障、财政、卫生、物价、药品监督等部门根据本办法制定实施细则。

用人单位和参保人员未缴纳的,不得享受大额医疗费用补助。

  第五十八条本办法由省劳动和社会保障行政部门负责解释。

第三十八条在一个年度内,用人单位和参保人员终止基本医疗保险缴费的,其终止前单位和个人所缴的大额医疗补助费,社会保险经办机构不予退还。

  第五十九条本办法自2003年4月1日起执行。

第三十九条参保人员在一个年度内,住院的基本医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额以上部分,其诊疗项目、服务设施标准、用药范围等符合基本医疗保险有关规定的,由大额医疗费用补助及个人按规定负担。大额医疗费用补助设置年度累计最高支付限额,根据经济发展情况,适时调整。

 

第四十条参保人员特殊病种门诊治疗和住院治疗终结办理大额医疗费用补助,属个人自付部分,由个人与医疗机构结算,属大额医疗补助费支付部分,由医疗机构按基本医疗保险结算规定向社会保险经办机构申报结算。

第四十一条大额医疗费用补助,由社会保险经办机构负责管理,纳入财政专户,单独建帐,分开核算,不得挤占和挪用。

第八章定点医疗机构和定点零售药店管理

第四十二条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。市社会保险行政部门对定点医疗机构和定点零售药店实行定点资格认证和年检制度。

第四十三条建立贵阳市医疗保险定点资格审查委员会,负责本市定点医疗机构和定点零售药店的资格审查工作,成员由相关部门负责人及专家组成。

第四十四条市社会保险行政部门依照定点资格审查委员会的审查结果,结合本市实际,对定点医疗机构和定点零售药店实行资格认定,发给定点资格证书和统一的定点标牌,并向社会公布。

定点医疗机构和定点零售药店的确定应当引入竞争机制。

第四十五条定点医疗机构应当坚持“因病施治、合理检查、合理用药、保证质量”的原则,规范医疗服务行为,为参加基本医疗保险的人员提供基本医疗服务。

定点零售药店应当保证基本医疗保险用药的品种和质量,合理控制药品服务成本,规范外配处方用药服务行为,提高服务质量。

第四十六条参加基本医疗保险的人员,应当到定点医疗机构或者定点零售药店就医、购药。

定点医疗机构和定点零售药店提供的基本医疗服务,应当符合国家和省规定的基本医疗保险服务范围。

第九章基本医疗保险基金的管理与监督

第四十七条个人账户和统筹基金分别核算。统筹基金和个人账户资金的银行计息,按国家规定执行。

基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用。

第四十八条用人单位和参保人员有权向社会保险经办机构查询单位和个人缴费以及医疗费用支付情况。社会保险经办机构应当建立查询系统,方便和接受用人单位和参保人员的查询和监督。

第四十九条社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度,加强财务管理,严格规章制度,确保基金安全。

第五十条社会保险行政部门应当建立健全基金的内部审计制度,加强对基本医疗保险基金的监督管理,定期对医疗保险经办机构的基金收支情况进行内部审计。财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理,审计部门应当对基本医疗保险基金进行审计和监督。

第五十一条设立由市社会保险、财政、工信、审计、卫生计生、药监、工会、价格等单位组成的市社会保险基金监督委员会,负责监督基本医疗保险制度的实施。

市社会保险行政部门根据市社会保险基金监督委员会授权,设立市城镇职工医疗保险专家委员会,负责处理医疗保险非行政争议案件,保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构的合法权益。

第十章法律责任

第五十二条用人单位不办理社会保险登记、未按时足额缴纳医疗保险费的,由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》的规定予以处罚。

第五十三条定点医疗机构和定点零售药店违反本办法规定的,由社会保险行政部门责令改正;造成基本医疗保险基金损失的,由社会保险经办机构追回损失;情节严重的,由市社会保险行政部门取消定点资格,3年内不得申报定点资格。

第五十四条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

第五十五条医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由社会保险行政部门责令改正;给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:

(一)未履行社会保险法定职责的;

(二)未将医疗保险基金存入财政专户的;

(三)克扣或者拒不按时支付医疗保险待遇的;

(四)丢失或者篡改缴费记录、享受医疗保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的;

(五)有违反社会保险法律、法规的其他行为的。

第十一章附则

第五十六条本办法自2014年12月1日起施行。2001年11月1日公布的《贵阳市城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时废止。

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